曾雨佳律师，沈阳医疗事故损害赔偿纠纷律师,现执业于 辽宁巨东律师事务所，执业以来，坚持 “受人之托、忠人之事、敬业勤勉、诚实信用” 的服务宗旨，精益求精地承办每一项具体法律事务、每一个案件。独到的诉辩思维、娴熟的诉讼技巧、精湛的辩论技能和自如的法庭发挥以及对待工作兢兢业业、认真负责的工作态度赢得了广大当事人的高度赞许。

　　

关于医疗事故损害赔偿案件的有关问题

省、市医学会的医疗事故鉴定结论不一致，如何审核其效力若医学会鉴定结论不是医疗事故，是否应进行医疗过错鉴定

我们认为，目前医疗损害赔偿纠纷案件诉讼模式是双轨制，只要医院认为构成医疗事故的，都要进行医疗事故鉴定，如果不构成医疗事故，过错无法认定的时，则应进行医疗过错鉴定。

关于医疗事故鉴定结论和医疗过错鉴定结论的审核问题，首先，不论是医疗事故鉴定和医疗过错鉴定，也不论是市一级、省一级还是中华医学会出具的，都只是一种证据，其证明力大上与鉴定机构的等级无直接的必然联系。

对于鉴定结论的审核，按最高法院证据规则的规定，应从形式和实质两个方面进行。形式上，一个完整的鉴定结论应当有鉴定目的、对象、过程，对一些关键问题的描述，特别是医疗事故鉴定中，应有过错和因果关系的描述，必须有鉴定单位和鉴定人员的签名。实质审核中，对医疗事故鉴定结论，应重点审核是否构成医疗事故，对医疗过错鉴定结论，则重点考察是否有过错和因果关系。我们应该采信对过错和因果关系的描述更令人信服的鉴定结论，包括审查结论形成的过程和专家的分析。实践中，允许出现多个鉴定结论都不采纳，而只采纳鉴定结论中的一个说法的情形。

如何认定病历的真实性如果病历不真实，医疗机构承担什么责任

我们认为，病历作为医疗纠纷案件的核心证据，应从证据和举证责任的角度来理解。总体说，对于其真实性，原则上不能对医疗机构过于苛刻。如果患者主张病历是伪造的或者是涂改的，不合法的，其应提供合理证据，如果能够产生合理怀疑的话，举证责任就转移到医疗机构，法院可让医疗机构进行解释，把合理怀疑消除掉，如果消除不掉，或涂改了，且涂改部分又导致案件事实难以认定，继而影响责任认定，医疗机构就要承担相应民事赔偿责任。当然，如果只是涂改了无关紧要的地方，则不影响病历证明效力。

关于医疗损害赔偿的范围和标准问题

由于法律适用;二元化;的影响，审判实践中时常出现医疗事故的赔偿数额低于一般医疗差错赔偿数额的情形。如何把握该问题，省法院这次座谈会的精神是，对于医疗事故损害赔偿纠纷，如果按照医疗事故处理条例计算的数额明显低于最高法院人身损害赔偿司法解释计算的数额的，建议通过酌情提高赔偿数额主要是从提高精神抚慰金数额的途径来解决该种不平衡。

我们认为，医疗行为有其自身的特殊性，如果一味加重医疗机构的赔偿责任，从长远看，是不利于医疗技术的发展和进步的，而由此带来的风险则转而由我们社会整体来承担。因此，目前，我们建议把握的标准是：只要经鉴定会构成医疗事故的，其赔偿数额则不能高于医疗事故的赔偿标准，审判中应综合考虑患者疾病的参与度，在比例上减少医院的责任，以平衡医疗机构与患者之间的权益关系。

不当出生侵犯父母权利的性质及赔偿范围能否推定医疗机构的责任

实践中，因产前检查没有发现问题，但在出生之后发现孩子有疾病或缺陷，该类案件目前理论上称为不当出生。患者如果提起侵权之诉，我们认为应以医疗机构侵害其知情选择权为宜。因为根据第4条规定，公民享有母婴保健的知情选择权，医院因违反产前诊断义务，造成有残疾的孩子错误出生，损害了患儿父母享有的知情选择权。受害人选择侵害身体健康权是不合适的，因患儿的身体缺陷是由母体造成的，与医疗机构无因果关系。

关于该类案件的赔偿请求权的主体问题，目前尚无明确的法律规范。我们认为，母亲、父亲是请求权的行使主体，孩子不得再单独提起诉讼，因为父母获得的赔偿已可弥补孩子所遭受的损害。至于诉请的范围，则以医疗费和精神损害为限。

能否推定医疗机构的责任我们认为，该问题实质上涉及到鉴定结论或事故结论应采用的过错标准问题。在民法或侵权地中，过错通常有主观标准和客观标准两种，对该类案件过错的审查，应持客观标准，也就是以一般情况下，这个级别的医生或医院应有的水平能否诊断出来为标准，理由是同样的病情在乡镇医院和省级、国家级医院应有不同的客观上的标准。因此，对此类结论的过错审查中，应秉持一种以客观为基本，适当考虑主观，且考虑相似地域的标准。

医疗事故鉴定结论认定医疗机构存在过失，但同时表述与患方的损害结果无因果关系时，医疗机构是否承担赔偿责任

我们认为，医疗事故纠纷本质上是民法上的侵权类纠纷，发事人承担民事侵权责任的四个构成要件应当同时具备，如果有过错，但与损害无因果关系，医疗机构不应承担赔偿责任。

如何解读医疗事故鉴定结论中医疗机构的医疗行为与损害结果;具有因果关系;但医疗机构;负次要责任;的责任程度描述

我们认为，首先，应正确理解医疗事故鉴定书中的;责任程度;属性。根据第31条的规定，鉴定书应包括两项内容，医疗过失行为与人身损害后果之间是否存在因果关系和医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度。前者在医疗事故鉴定书中往往被表述为;具有因果关系;，后者则多表述为;负事故次要责任;，较少见到主要责任的认定。但根据卫生部第36条的规定来看，医疗事故鉴定书中;主要责任;;次要责任;或;次要原因;，只不过他们习惯如此表述而已。因此，实践中不应简单将事故鉴定书中的责任程度认定直接转化为医疗单位的赔偿责任比例，而应综合考虑。

其次，在确定医疗机构的赔偿责任时，应正确理解和应用过失相抵原则，分析主观过错、原因力和赔偿责任比例之间的关系。患者到医院治疗，主观上一般不会有什么过错，医疗单位往往是唯一的过错者。但是，完全因医疗单位的原因而造成医疗损害的也少见，通常是患者自身的病情和特殊体质与医疗过失共同发生作用导致事故的出现，因此说多因一果是事故的常态。这样，我们在确定医疗单位的责任时，对医疗损害发生的原因力进行分析，确定医疗单位的过失行为是事属于导致损害发生的主要原因，然后以主观过错为基础，酌情确定医疗单位的赔偿责任比例。这样通过综合考虑，很多案件中适当减轻医院的责任是公平的，理论上也是有依据的。

医患纠纷中的惩罚性赔偿问题

　　[摘要]近年来，医患纠纷大幅度增长，医疗关系的现状已成为不可忽视的社会问题。由于医患双方在信息占有等方面的不对称性使得医方处于绝对强势地位，为促进医疗行业的顺利发展，同时又要平衡医患双方的利益关系，对医患纠纷应当规定惩罚性赔偿制度。

　　关键词：医患关系;法律性质;立法价值;惩罚性赔偿

　　我国首次在立法上规定惩罚性赔偿制度是第49条，该条规定：;经营者提供商品或服务有欺诈行为的，应当按照消费者的要求增加赔偿其受到的损失，增加赔偿的金额为消费者购买商品的价款或者接受服务费用的一倍。;理论界对医患纠纷能否适用第49条的规定一直争议不断，一种观点认为医方不是经营者，患者也不是消费者，所以不能适用;另一种观点认为医患双方是平等的民事主体，医疗机构有义务向患者提供约定的医疗服务，患者根据其提供的医疗服务支付医疗费用，医患关系是平等的民事法律关系，医患之间建立的是医疗服务合同，所以可以适用。而司法实践中对医患纠纷的处理由于法官的;自由裁量;，也使得相似案件的裁判大相径庭，案件的审理结果不是难以维护患者权益，就是医方愤愤不平，国家司法的统一性和严肃性受到了极大的挑战。笔者认为上述两种观点都过于绝对，医患纠纷由于医疗行业的特殊性，不能作简单的归结。能否适用第49条实质上取决于不同医患关系的法律性质，而对我国医患关系法律性质的分析应结合实际国情以及医疗行业的特殊性加以区别。本文拟就不同医患关系的法律性质、惩罚性赔偿制度依赖的独特立法价值角度出发，探讨医患纠纷中的惩罚性赔偿问题。

　　一、医患纠纷的法律性质分析

　　实践中，患者到医疗机构就诊存在两种情形，一种是患者由于疾病的突发性而被动的被送往最近或最方便的医院治疗，此种情况形成的医患关系可称为被动型的医患关系;另一种是患者按部就班，选择自己信任的医院挂号，医院收取挂号费后向患者交付挂号单，这样形成的医患关系可称为平等型的医患关系。目前理论界基本上都将这两种医患关系混淆在一起，但笔者认为这两种医患关系的法律性质不能一概而论。

　　对于被动型医患关系，笔者认为是不可能构成合同关系的。因为合同最基本的原则是意志自由，必须双方当事人在自愿、协商一致的基础上才能建立。而一方面，患者由于自身条件所限，无法选择医院;另一方面，医疗行为的特殊性也决定了当病人的生命健康权受到紧急侵害时，医生应履行救死扶伤的义务，尤其在患者不能表达自己的意志时，这是一种绝对的强制义务，即使当时患者没有支付费用，医院也只能无条件的接受患者并给予治疗，而不能将病人拒之门外。国家赋予的强制义务，限制了医院的意志自由，也使其权利义务不平等，加重了医方的风险程度。这种医患关系的建立是不可预见的、偶然的，无法事先精确安排，对此种医患关系当然不能适用。

　　对于平等型医患关系的法律性质，长久以来由于受到将医疗、教育等社会服务机构与服务对象间形成的社会关系纳入行政保障体制与计划模式的传统认识影响，有观点认为医患关系是医疗行政法律关系，具有社会公益性、对患者人身支配性及专业性。笔者认为此观点有失偏颇，平等型医患关系本质上应属医疗服务合同关系，而不是医疗行政法律关系。

　　首先，从医患关系主体看，无论医院的经济实力与技术实力如何雄厚，无论患者的出身、职业、社会地位、经济状况如何，双方的法律地位是平等的。

　　其次，从医患关系内容看，医疗机构有义务向患者提供约定的医疗服务，患者根据其提供的医疗服务支付相应的医疗费用，医疗机构的义务就是患者的权利，患者的义务则是医疗机构的权利，这种权利义务的一致性完全符合自愿公平、等价有偿的原则。